Рак щитовидной железы составляет 1—1,5% от всех злокачественных новообразований. В последние годы отмечается тенденция к росту и распространенности этого заболевания, которую связывают с неблагоприятной экологической ситуацией. Отмечена более высокая заболеваемость раком щитовидной железы среди лиц, подвергшихся радиационному воздействию (Чернобыльская АЭС, Семипалатинский полигон и др.). В Японии рак щитовидной железы выявляется в 10 раз чаще среди подвергшихся ядерной бомбардировке, чем среди остальных жителей страны. К экзогенным факторам риска относится и наружное рентгеновское облучение, проводимое ранее для лечения доброкачественных опухолей головы и шеи.
Эффект лучевого воздействия сильнее выражен у детей и подростков, у которых щитовидная железа более восприимчива к облучению. Имеющиеся данные о развитии радиационно-индуцированного рака щитовидной железы свидетельствуют о том, что минимальный латентный период развития опухоли после облучения может составлять примерно 5 лет, максимальный же период в настоящее время четко не определен.
На развитие рака щитовидной железы влияет и уровень потребления йода. Наличие или отсутствие йодного дефицита не меняет частоты возникновения рака, но может определять его I истологический тип при йодной профилактике папиллярный рак более чем в 6 раз встречается чаще фолликулярного.
Злокачественные опухоли щитовидной железы относятся к дисгормональным опухолям. Ведущее значение в их возникновении придают недостаточности синтеза тиреоидных гормонов,что обусловливает увеличение продукции тиреотропного гормона гипофиза и гиперплазию ткани щитовидной железы — вначале диффузную, а затем очаговую с образованием аденом и опухолей. Озлокачествление тиреотоксического зоба является чрезвычайной редкостью.
Диагностика рака щитовидной железы, особенно на ранних стадиях, нередко представляет большие сложности. Правильный диагноз рака до операции устанавливают в среднем у 65% больных. Среди вновь выявленных в 1992 г. у 38,9% была III и IV стадии болезни.
Наиболее подозрительными на злокачественное новообразование являются узлы в верхнем полюсе и области перешейка у молодых пациентов. Цитологическая диагностика позволяет подтвердить диагноз в 91,3—95,5% случаев.
Критерии экспертизы трудоспособности. Среди локальных факторов прогноза наиболее значимыми являются гистологическое строение опухоли, состояние лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.
Гистологическое строение о пухоли. Согласно принятой Международным комитетом по изучению опухолей головы и шеи клинико-морфологической классификации, различают высокодифференцированные раки из А-клеток (папиллярный и фолликулярный раки), новообразования средней степени злокачественности из В-клеток (клеток Ашкинази — Гюртля) и С-клеток (солидные раки с амилоидозом стромы или без нее) и недифференцированные раки щитовидной железы.
Наиболее часто встречающейся гистологической формой рака щитовидной железы является папиллярная аденокарцинома, которая составляет 60% от всех злокачественных опухолей этой локализации. Характеризуется медленным ростом и относительно доброкачественным течением, обычно функционально мало активна, не сопровождается эндокринными расстройствами. Особенностью роста папиллярных опухолей является выраженная склонность к лимфогенному метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы редки (у 7,3% оперированных) и появляются поздно. Клиническим вариантом течения папиллярного рака является скрытый рак щитовидной железы — клинически неопределяемая опухоль, первым видимым проявлением которой служат метастазы, возникающие в регионарных лимфатических узлах (93,3%), реже — в отдаленных органах. Скрытый рак отличается постепенным развитием симптомов и медленным ростом первичной опухоли.
Фолликулярная аденокарцинома (10—20% раков щитовидной железы) является, как правило, функционально активной опухолью и отличается гематогенным метастазированием в отдаленные органы — легкие, кости. Метастазы в регионарные лимфатические Узлы встречаются значительно реже—у 2—10,6% больных.
Своеобразной опухолью щитовидной железы является метастазирующая аденома — опухоль, дающая множественные метастазы в позвоночник, ребра, бедренные и плечевые кости, череп, грудину. Метастазы имеют преимущественно остеолитический характер без выраженных репаративных явлений. Нередко возникают патологические переломы. Позже появляются метастазы в легкие, печень. В настоящее время большинство исследователей считают эту форму опухоли разновидностью фолликулярной аденокарциномы.
Злокачественные опухоли из парафолликулярных клеток (С-клеток) выделены в особую группу — солидные раки с амилоидозом стромы или без нее (медуллярные раки). Составляют 6,8—12,6% от всех опухолей железы и характеризуются средней степенью злокачественности, несмотря на значительный атипизм клеток солидного рака. У части больных медуллярный рак сочетается с феохромоцитомами и аденомами паращитовидных желез. Медуллярный рак — функционально активная опухоль с высокой частотой регионарного метастазирования (40—55% случаев) и относительно медленным течением. Отдаленные метастазы наблюдаются у 2,5—4% больных.
Недифференцированный (анапластический) рак составляет 8—13% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы и характеризуется полным отсутствием дифференцировки клеточных элементов. Отличается бурным развитием первичного очага и генерализованным метастазированием. Недифференцированный рак вследствие резкой анаплазии клеток функционально неактивен. Прогноз очень плохой, средняя продолжительность жизни больных составляет 6 мес с момента установления диагноза. Разница в гистологическом варианте опухоли не влияет на выживаемость. Отмечено также, что в возрасте старше 40 лет число случаев недифференцированного рака возрастает.
Пятилетняя выживаемость радикально леченных больных в зависимости от строения опухоли составляет при раке из клеток Гюртля 100%, при папиллярной аденокарциноме —94,7%, при фолликулярной аденокарциноме—77,1%, при медуллярном раке —
Состояние регионарных лимфоузлов. Регионарными лимфатическими узлами являются глубокие шейные лимфоузлы, располагающиеся по ходу щитовидных артерий и внутренней яремной вены, околотрахеальные и окологортанные лимфоузлы, а также верхние лимфоузлы переднего средостения. Наиболее часто метастазы обнаруживают в лимфоузлах шейной лимфатической цепочки и претрахеальной группе узлов.
Все регионарные лимфатические узлы шеи тесно связаны между собой и с лимфоузлами передневерхнего средостения. В
10-11% случаев наблюдается непосредственное впадение лимфатических сосудов щитовидной железы в вены шеи.
Наличие метастазов в лимфатических узлах является важным прогностическим фактором в сочетании со степенью дифференцировки. По статистике английских авторов, 10-летняя выживаемость больных, которым была выполнена нерадикальная по объему операция по поводу высокодифференцированного рака без метастазов в лимфоузлы, составила 79%.
Отдаленные метастазы и рецидивы рака. Отдаленные метастазы при раке щитовидной железы наблюдаются в 5—17% случаев. Наиболее частой локализацией метастазов являются легкие и кости. При метастазах в легкие очень часто наблюдается диссеминация процесса в другие органы и ткани. Метастазы в легких, в отличие от метастазов других злокачественных опухолей, характеризуются медленным ростом, отсутствием кровохарканья, выпота в плевру и признаков нарушения легочной вентиляции. Метастатическое поражение легких диагностируется при рентгеновском исследовании. Характерным признаком метастазов рака щитовидной железы является их множественный характер и преимущественная локализация в нижних отделах легких.
Метастазы рака щитовидной железы в кости чаще бывают множественными и имеют остеолитический характер. По опубликованным данным, наиболее часто поражаются кости черепа, затем позвоночник, грудина, ребра, кости таза и конечностей. Первым клиническим проявлением поражения костей при раке щитовидной железы являются боли, при наличии которых необходимо тщательно исследовать соответствующие отделы скелета. Ценную помощь в ранней диагностике метастазов в кости оказывает радионуклидное исследование костей, позволяющее обнаружить очаги метастазиро- вания до рентгенологических изменений.
Следует отметить относительно малую злокачественность дифференцированных форм рака щитовидной железы. Более 5 лет Оживут до 90,6% больных с метастазами в легкие, 48,1% —с метастазами в кости [Киселева B.C. 1986].
Частота рецидивов при раке щитовидной железы, по опубликованным данным, составляет 15—30% при дифференцированных и 60—80% при недифференцированных новообразованиях. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, через 1—3 года после операции рецидивы возникли у 41,5% оперированных, спустя 3 Ягода и более —у 58,5% и в 14% случаев рецидивы наступили спустя 10 лет и больше после операции. Основной причиной рецидива рака (у 90,6% больных) считают нерадикальный характер первичного вмешательства.
По данным Е. А. Валдиной, адекватное лечение рецидивов и регионарных метастазов дифференцированных карцином щитовидной железы дает 70—80% 5-летней выживаемости.
Стадия рака. Для суждения о прогнозе важно иметь сведения не только о гистологической структуре и клиническом течении опухоли, но и о ее распространенности. Выделяют четыре стадии течения рака щитовидной железы.
I стадия — одиночная опухоль, не прорастающая капсулу, не вызывающая деформации или ограничения смещаемости железы. Регионарные метастазы не определяются.
IIA стадия — одиночная опухоль, вызывающая деформацию, или множественные опухоли без признаков прорастания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы не определяются.
IIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения при наличии смещаемых регионарных метастазов на стороне поражения.
IIIA стадия — одиночная или множественные опухоли, прорастающие капсулу железы. Смещаемость железы ограничена. Могут отмечаться сдавление трахеи, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются.
IIIБ стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми либо контралатеральными регионарными метастазами.
IVA стадия — опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещается. Регионарные метастазы не определяются.
IVB стадия — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
В классификации по системе TNM выделяют следующие обозначения.
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы);
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью железы;
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т4 — опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
N1a — поражены шейные лимфатические узлы на стороне поражения;
N1b — поражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
M1 — имеются отдаленные метастазы.
Лечение и его результаты. Наиболее благоприятные отдаленные результаты получают при комплексном лечении рака щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства зависит от стадии процесса, степени дифференцировки опухоли и возраста больного.
При дифференцированных карциномах, небольших размерах опухоли, не выходящей за пределы доли, отсутствии макроскопических изменений в области перешейка и регионарных метастазов на непораженной стороне (I и II стадии) у молодых больных выполняют экстрафасциальное удаление доли с резекцией перешейка. У пожилых больных, особенно мужчин, предпочтительна экстрафасциальная субтотальная резекция щитовидной железы. При локализации опухоли в области перешейка, небольшом узле и отсутствии регионарных метастазов удаляют перешеек и медиальные отделы обеих долей. Если есть регионарные метастазы с одной стороны, то удаляют соответствующую долю, перешеек и медиальный отдел другой доли.
Экстирпация щитовидной железы показана при дифференцированных карциномах и медуллярных раках, если опухоль выходит за пределы доли или имеются узлы в противоположной доле, а также при наличии регионарных метастазов с обеих сторон или на противоположной стороне. При обнаружении метастазов в регионарных лимфоузлах производится шейная лимфоаденэктомия: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с одной или двух сторон (одиночных, смещаемых метастазов) либо (реже) операция Крайля при прорастании опухолью внутренней яремной вены и грудиноключично-сосцевидной мышцы.
При недифференцированном раке и всех распространенных формах рака хирургическое лечение дополняют пред- или послеоперационной лучевой терапией в сочетании с радиойодтерапией в случае функционально активных опухолей.
Характер повторного оперативного вмешательства при рецидивах опухоли зависит от объема первой операции. Хорошие результаты получают при проведении радиойодтерапии этих больных и гормонотерапии в максимально больших дозах при отсутствии йодконцентрирующей способности.
После экстирпации и субтотальной резекции щитовидной железы обязательно проведение заместительной терапии тиреоидными гормонами, доза которых зависит от объема операции, возраста больного и индивидуальной чувствительности к препарату.
По данным В. И.Чиссова и соавт.(1989), 5- и 10-летняя выживаемость у первично радикально леченных больных с дифференцированными карциномами составила 96%. Неудовлетворительные отдаленные результаты получены при недифференцированном раке, когда, несмотря на проводимое комплексное лечение, быстро происходят рецидивирование процесса и множественное метастазирование.
Осложнения лечения.
Основными осложнениями радикальных экстрафасциальных операций на щитовиднои железе являются гипотиреоз различной степени (легкий, средней тяжести и тяжелый), парез или паралич возвратного и добавочного нервоз и недостаточность функции околощитовидных желез — гипопаратиреоз.
Оценивая тяжесть гормональных нарушений, необходимо помнить, что клинические признаки их, равно как и лабораторные показатели, в значительной степени нивелируются проводимой у всех больных заместительной терапией.
Частота послеоперационной недостаточности паращитовидных желез колеблется в широких пределах от 1 до 50% и в значительной степени зависит от техники оперативных вмешательств. Опасность удаления околощитовидных желез также выше при повторных операциях. Тяжесть гипопаратиреоза определяется частотой и длительностью приступов и степенью чувствительности к внешним раздражителям.
Серьезным осложнением хирургического лечения рака щитовидной железы является повреждение возвратного нерва, частота которого по тем же причинам, что и гипопаратиреоз, колеблется в пределах от 1 до 28%. Сохранение голоса не всегда указывает на целость возвратного нерва, в ряде случаев повреждение его может быть обнаружено только при ларингоскопии. Двустороннее повреждение возвратного нерва — тяжелое осложнение, приводящее к серьезным расстройствам дыхания.
Характеристика вышеуказанных осложнений дана в главе «Последствия хирургического лечения болезней щитовидной железы».
При радикальной шейной лимфоаденэктомии возможно повреждение добавочного нерва, приводящее к атрофии трапециевидной мышцы и значительному ограничению функции соответствующего плечевого сустава. По данным А. А. Нарычева, паралич добавочного нерва наблюдался в 17,7% случаев и в 5,3% послужил причиной инвалидности.
Расширенные операции на шее, особенно при рецидивах опухоли, могут закончиться наложением трахеостомы; некоторые онкологи прибегают к профилактической трахеостомии при таких операциях. После операции Крайля наблюдается ограничение подвижности шеи различной степени.
Критерии и ориентировочные сроки ВУТ. Средние сроки ВУТ радикально леченных больных раком щитовидной железы составляют 2—3 мес (подготовка к операции, операция, послеоперационный период до заживления раны, подбор дозы тиреоидных гормонов), при лечении радиоактивным йодом — до 4 мес. Для лиц с благоприятным прогнозом после резекции при незаконченном лечении осложнений сроки могут быть увеличены. После экстирпации железы, операции Крайля при гипотиреозе и гипопаратиреозе II и более высоких степеней длительность ВУТ не должна превышать 4мес. с последующим направлением на МСЭ.
При стационарном лечении гипотиреоза и гипопаратиреоза среднестатистические сроки ВУТ составляют 20 дней.
Критерии восстановления трудоспособности:
— окрепший рубец;
— нормализация гематологических и биохимических показателей;
— эутиреоидное состояние или легкий гипотиреоз, компенсируемый заместительной терапией;
— законченное лечение осложнений при стабилизации достигнутых результатов.
Противопоказанные виды труда:
—тяжелый и средней тяжести физический труд;
—значительное нервно-психическое напряжение;
—работа в горячих цехах;
—работа, требующая инициативы, творчества, быстрого переключения внимания;
— работа в заданном ритме, быстром, предписанном темпе;
—работа на высоте, у движущихся механизмов;
—работа, связанная с нагрузкой на голосовой аппарат (при нарушении голосообразования);
— работа, связанная с нагрузкой на плечевой сустав (при повреждении добавочного нерва);
— работа в неблагоприятных условиях внешней среды (сквозняки, перепады температуры) для больных с трахеостомой.
Показания для направления на МСЭ:
— необходимость трудоустройства радикально леченных больных, занятых в профессиях с противопоказанными видами труда, при гипотиреозе средней тяжести, гипопаратиреозе средней тяжести, нарушении голосообразования, наличии трахеостомы;
—выраженные нарушения жизнедеятельности, препятствующие выполнению профессионального труда: сомнительный прогноз у радикально леченных больных, нерадикальное лечение, тяжелый гипотиреоз и гипопаратиреоз, выраженное нарушение дыхательной функции при двустороннем повреждении возвратного нерва,
—рецидив рака;
—неэффективное лечение у больных с недифференцированным раком.
Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ:
— основной обмен;
— холестерин и триглицериды;
— общий белок и фракции;
— связанный с белком йод;
— кальций сыворотки крови;
— поглощение 131 J;
— рентгенограмма грудной клетки;
— УЗИ печени.
При первом (после лечения) направлении на МСЭ необходимы также подробная выписка с характеристикой опухоли, объема проведенного лечения; заключение эндокринолога, а при данных за повреждение возвратного нерва и наличии трахеостомы — заключение отоларинголога.
При повторных направлениях (по показаниям) необходимы основные показатели гемодинамики и рентгенограммы костей.
Критерии групп инвалидности.
III группа инвалидности. Стойкое умеренное ограничение жизнедеятельности с утратой возможности трудовой деятельности в некоторых профессиях (см. «Противопоказанные виды труда») или невозможностью выполнять ее в полном объеме возникает у радикально леченных больных при:
— гипотиреозе средней тяжести;
— легком гипопаратиреозе;
— нарушении голосообразования;
— нарушении функции плечевого сустава.
III группа инвалидности может быть определена также радикально леченным больным молодого возраста для их обучения и переобучения.
II группа инвалидности (выраженное ограничение жизнедеятельности) определяется больному при:
— сомнительном прогнозе у радикально леченных больных раком III стадии и недифференцированным раком;
— тяжелом гипотиреозе и гипопаратиреозе II степени;
— двустороннем повреждении возвратного нерва с дыхательной недостаточностью;
— нерадикальном лечении, но без нуждаемости в постороннем уходе.
I группа инвалидности (резко выраженное ограничение жизнедеятельности с нарушением самообслуживания) определяется больным при:
— тяжелом гипотиреозе с развитием миокардиодистрофии и СН III степени или тяжелой миопатии;
— тяжелом гипопаратиреозе;
— рецидиве недифференцированного рака и генерализации процесса.
Источник
