Е.В. Бахидзе

 

ГУН НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Сочетание злокачественных опухолей с беременностью встречается не так часто: от 1 до 3 случаев на 1000 беременных (Mc Gowan L., 1967; Verhagen A., 1974; Querleu D., 1978; Allen H.H., Nisker J.A., 1986; Pepe F. et al., 1989; Di Saia P.J., 1993; Andrews L B., 1994). Еще реже среди беременных женщин встречаются злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ): 1 случай на 9000-50000 беременных по данным разных авторов (Jubb E.D., 1963; Chung A., Birnbaum S.J., 1973; Lutz M. et al., 1977; Van Dessel T., 1988; Altaras M. et al., 1989). Тем не менее, из всех возможных сочетаний рака и беременности 70-75% падает на рак органов репродуктивной системы, а 50-60% - на гинекологические локализации рака (Querleu D. et al., 1978; Pepe F. et al., 1989, Бохман Я.В. и соавт., 1996, Бахидзе Е.В. и савт., 1996).

Рак яичников - вторая по частоте гинекологическая локализация злокачественных опухолей, сочетающихся с беременностью. По сводным данным литературы на сочетание рака яичников (РЯ) и беременности приходится от 1,5% до 5,6% всех возможных сочетаний злокачественных опухолей и беременности (Buttery B.W. et al., 1973; Querleu D. et al., 1978; Pepe F. et al., 1989). По нашим данным, сочетание рака яичников и беременности встречается несколько реже до 1,4%. Такие колебания связаны, скорее всего, с эпидемиологическими особенностями заболеваемости РЯ (International Agency..., 1997).

Несмотря на то, что ЗОЯ - достаточно редкая патология среди беременных женщин, сочетание ЗОЯ и беременности представляет собой актуальную проблему. Прежде всего, это связано с тем, что наивысший среднегодовой темп прироста заболеваемости РЯ за последние десятилетия произошел в возрасте от 20 до 39 лет, то есть в репродуктивном возрастном периоде (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000; Онкологическая помощь…, 2001).

Во-вторых, гинекологический рак и беременность - уникальная проблема, так как злокачественная опухоль в этом случае вовлекает в патологический процесс органы, непосредственно связанные с зачатием, вынашиванием беременности и родами и создает острую и динамичную клиническую ситуацию, от разрешения которой зависит жизнь матери и ребенка. Жизнь матери зависит от своевременного и радикального лечения злокачественной опухоли, что создает угрозу прерывания беременности или вредного воздействия противоопухолевых агентов. С другой стороны, беременность может оказать неблагоприятное влияние на рост опухоли и ухудшить и без того сомнительный прогноз для матери. Наконец, опухоль может оказать неблагоприятное влияние на развитие и исход беременности, а при ее сохранении нанести вред будущему ребенку. Таким образом, возникает комплекс акушерских, онкологических и этических проблем. Между тем, отсутствие большого личного опыта таких ситуаций у практических врачей создает трудности в каждом конкретном клиническом наблюдении.


Все это определяет актуальность поиска наиболее рациональной тактики и лечения ЗОЯ при сочетании с беременностью.

Как известно, наиболее частыми злокачественными опухолями яичников являются эпителиальные опухоли (Whittemore A.S., 1993; Cancer Incidence..., 1997). Их частота, по данным разных авторов, составляет 60-90%, 15% составляют герминогенные опухоли, 7% - опухоли стромы полового тяжа (Griskhe E.M. et al., 1996). Между тем, среди описаний сочетаний злокачественных опухолей яичников и беременности чаще всего встречаются случаи герминогенных опухолей и опухолей стромы полового тяжа (Phillips C., Kaur G., 1965; Smith A.H., Word S., 1966, Assodourian L.A., Taylor H.B., 1969; Albrektsen G et al., 1997; Tewari K. et al., 1997). До 17% дисгермином диагностируется во время беременности (Grischke E.M. et al., 1996).

Некоторые авторы связывают относительно высокую частоту сочетаний дисгермином с беременностью с возрастными особенностями распределения различных ЗОЯ (Moore J.L., Martin J.N., 1992). Действительно, у женщин наиболее репродуктивного возраста (до 34 лет) значительно чаще встречаются герминогенные опухоли (Whittemore A.S., 1993; Lawrence W.D., Papas P., 1996).

Других исследователей высокая частота сочетаний герминогенных опухолей и беременности заставляла искать патогенетические связи между развитием дисгермином и беременностью. С этой целью Albrektsen G. et al. (1997) исследовали 1,1 миллион женщин Норвегии в возрасте 20-56 лет, выявив 41 случай опухоли стромы полового тяжа и 71 случай герминогенных опухолей. Проведенное исследование не обнаружило связи опухолей стромы полового тяжа с беременностью, тогда как частота герминогенных опухолей коррелировала с поздними родами и коротким периодом между родами и возникновением опухоли.

В исследовании Assodourian L.A., Taylor H.B. (1969) было отмечено, что из 105 наблюдений дисгерминомы 14 больных были или беременны, или находились в послеродовом периоде.

В литературе имеются единичные сообщения о сочетании с беременностью опухолей стромы полового тяжа (гранулезоклеточных, андробластом, теком). Гранулезоклеточные опухоли чаще ассоциируются с бесплодием, поэтому частота сочетаний их с беременностью еще меньше. Тем не менее, по данным различных авторов гранулезоклеточные опухоли занимают второе место среди других гистотипов ЗОЯ, сочетающихся с беременностью (Burke T.W., Gershenson D.M. 1994; Farahmand S.H. et al., 1991). Так, Young R.H. et al. (1984) описали 36 случаев сочетания стромальноклеточных опухолей с беременностью. Из них 17 были гранулезоклеточными опухолями I стадии, 13 - опухоли Сертоли-Лейдига, 6 - не классифицируемые стромальноклеточные опухоли.

Низкая частота сочетания беременности с эпителиальными опухолями яичников, напротив, скорее всего, связана с защитным эффектом беременности на риск РЯ. Так, по данным литературы и собственных исследований, у женщин, рожавших более четырех раз, риск заболеть наиболее частой из злокачественных опухолей яичников - эпителиальным РЯ снижается в два раза по сравнению с не рожавшими женщинами (Бохман Я.В. и соавт., 1995; Negri et al., 1991; Whittemore et al., 1992; Adami et al., 1994; Purdie et al., 1995; Chiaffarino et al., 2001).

На фоне отсутствия специфических симптомов заболевания большая часть больных опухолями яичников в сочетании беременностью попадают в гинекологические стационары в связи с осложнениями, возникшими в связи с невынашиванием беременности или перекрутом ножки кисты. Так, Dudkiewicz J. (2000) обнаружили 20 случаев опухолей яичников у 24 беременных женщин, которым по срочным показаниям ("острый живот") была выполнена лапаротомия на сроках беременности от 16 до 24 недель. При этом у 18 беременных были обнаружены доброкачественные опухоли яичников, а у двух - злокачественные (Ia и III стадий).

Чаще всего с беременностью сочетаются доброкачественные опухоли яичников. Среди них, по данным White K.C. (1973), дермоидные составляют 45%, муцинозные - 22%, серозные - 21%.

Плановая госпитализация беременных женщин в специализированные стационары по поводу злокачественных опухолей яичников - редкое явление. В НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова с 1960 по 2002 гг. были оперированы 52 больные опухолями яичников в сочетании с беременностью: у 40 больных были обнаружены доброкачественные опухоли, у 12 - злокачественные. Средний возраст больных составил 24,9±5,2 лет, что значительно меньше, чем средний возраст больных опухолями яичников без сочетания с беременностью. Распределение больных по гистологическому типу опухоли яичников представлено в табл. 1.

Таблица 1.
Распределение больных опухолями яичников в сочетании с беременностью, находившихся на лечении в НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова (1960-2002 гг.).

Гистологический тип опухоли Доброкачествен-
ные опухоли n (%)
Злокачествен-
ные опухоли n (%)
Всегоn (%)
Герминогенные 8 (20) 7 (58,3) 15 (28,8)
Стромы полового тяжа 1 (2,5) 1 (8,3) 15 (3,8)
Эпителиальные 28 (70) 4 (33,3) 32 (61,5)
Опухолевидные образования 3 (7,5) - 3 (5,8)
Всего 40 (76,9) 12 (23,1) 52 (100)

Как видно из таблицы, значительно чаще с беременностью сочетались доброкачественные эпителиальные опухоли (76,9%). Злокачественные опухоли, среди которых преобладали герминогенные, к счастью, редко сочетались с беременностью (23,1%).

Среди доброкачественных опухолей 8 - дермоидные кисты, 15 - муцинозные, 13 - серозные, 3 - опухолевидные образования (2 - параовариальные кисты, 1 - фолликулярная киста в сочетании с трубной беременностью), 1 - текома.

У 12 больных имелось сочетание злокачественных опухолей яичников и беременности. По гистологическому строению опухоли распределялись следующим образом: герминогенные опухоли - 7 больных, стромальноклеточные (опухоли стромы полового тяжа) - 1 больная, эпителиальные опухоли - 4 больные. Среди 7 больных с герминогенными опухолями у 6 больных обнаружена дисгерминома, у 1 - хориокарцинома.

Распределение больных ЗОЯ в сочетании с беременностью в зависимости от стадии заболевания подтверждает это предположение: большинство больных, оперированных на фоне беременности, имели I стадию заболевания (табл. 2).

Таблица 1.
Клинические симптомы, наблюдаемые при герминогенных опухолях.

Стадия Число больных n (%)
I 9 (75)
II -
III 2 (16,7)
IV 1 (8,3)
Всего 12

При обнаружении сочетания РЯ с беременностью, как и при сочетании других опухолей с беременностью, возникает вопрос о влиянии беременности на рост опухоли и опухоли на течение беременности. Данные литературы не обнаруживают достоверных свидетельств негативного влияния беременности на клиническое течение опухоли (Burke T.W., Gershenson D.M. 1994; Domini D. et al., 1999). Между тем, многие авторы считают, что сочетание беременности даже с доброкачественной опухолью приводит к осложнениям беременности: разрыву кисты или перекруту ее ножки, кровотечению из поврежденной кисты, невынашиванию беременности, по поводу которых такие больные часто госпитализируются по ургентным показаниям с явлениями "острого живота" (Jubb E.D., 1963, Dudkiewicz J., 2000). По данным E.D. Jubb (1963), первым симптомом заболевания у 25% больных ЗОЯ в сочетании с беременностью были острые боли в животе. Большинство акушеров-гинекологов считают, что ЗОЯ или связанные с ними лечебные воздействия неблагоприятно отражаются на беременности (Hill L.M. et al., 1975; Brodsky J.B. et al., 1980). Негативное влияние ЗОЯ на беременность возрастает в 1,6 раза при лапаротомии, выполненной в I триместре беременности и в 4,9 раза - при лапаротомии во II триместре (Brodsky J.B. et al., 1980). По мнению акушеров-гинекологов, хирургическое вмешательство, выполненное в III триместре, увеличивает риск неонатальной смертности в связи с преждевременными родами (Buttery B.W., Beischer N.A., 1973). Помимо этого, распространенный РЯ может привести к невозможности самостоятельного родоразрешения и гибели плода.

Из 52 больных опухолями яичников в сочетании с беременностью, оперированных в НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова с 1960 по 2002 гг. у 40 больных были обнаружены доброкачественные опухоли, у 12 - злокачественные. Распределение больных в зависимости от периода беременности представлено в табл. 3.

Как видно из таблицы, большинство больных было оперировано в I триместре беременности, после родов или аборта.

Таблица 3.
Распределение больных опухолями яичников, оперированных в НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, в зависимости от периода беременности

Период беременности Доброкачествен-
ные опухоли n (%)
Злокачествен-
ные опухоли n (%)
Всего n (%)
I триместр 9 (22,5) 4 (33,3) 13 (25)
II триместр 3 (7,5) 1 (8,3) 4 (7,6)
III триместр 2 (5) 3 (25) 5 (9,6)
После родов 12 (30) 2 (16,7) 14 (26,9)
После аборта 14 (35) 2 (16,7) 16 (30,8)
Всего 40 (100) 12 (100) 52 (100)

26 больных доброкачественными опухолями яичников были оперированы после родов или аборта. 14 больных были оперированы во время беременности: 9 - в I триместре, 3 - во II триместре и 2 - в III триместре беременности. Всем больным с доброкачественными опухолями яичников на фоне беременности были выполнены операции в объеме односторонней сальпингоофорэктомии. Трем больным беременность была прервана по желанию женщин.

Среди 4 больных ЗОЯ, оперированных в I триместре, у 2 были герминогенные опухоли яичников (1 - дисгерминома, 1 - хориокарцинома), у 2 - эпителиальные (серозные). Во II триместре беременности была первый раз оперирована больная гранулезоклеточной опухолью яичника. 2 больные дисгерминомой и 1 больная эпителиальным раком яичников были оперированы в III триместре беременности. После родов были оперированы 2 больные дисгерминомой, а после аборта -1 больная дисгерминомой и 1 больная эпителиальной карциномой.

В 6 из 7 случаев герминогенных опухолей только при дисгерминоме яичника в сочетании с беременностью отмечался благоприятный прогноз даже при выполнении органосохраняющей операции. Все больные прожили без рецидива и метастазов более 5 лет. При хориокарциноме яичника прогноз оказался неблагоприятный - больная умерла от метастазов через 12 мес. после операции. Это объясняется, прежде всего, тем, что все 6 случаев дисгерминомы были выявлены в I стадии заболевания, независимо от триместра беременности, тогда как при хориокарциноме, диагностированной в I триместре, имелись метастазы в брюшной полости.

R.H. Young et al. (1984) обосновывает возможность органосохраняющего лечения гранулезоклеточных опухолей I стадии в сочетании с беременностью редкостью поражения второго яичника при этом гистотипе (не более 10%). Тем не менее, по мнению авторов, наличие таких неблагоприятных факторов, как повреждение капсулы опухоли (что может быть часто при сочетании с беременностью) высокий митотический индекс, патологические митозы, инвазия капсулы, являются показанием для радикальной операции и адъювантной химиотерапии даже при I стадии (Young R.H. et al., 1984).

Наблюдавшийся нами единственный случай гранулезоклеточной опухоли на фоне беременности отличался крайне агрессивным течением. Возможно, это было связано с недооценкой степени распространения процесса при первой органосохраняющей операции.

Приведенные собственные и литературные данные подтверждает целесообразность выполнения диагностической лапаротомии при обнаружении опухоли яичников на фоне беременности, независимо от срока беременности, в связи со сложностью дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными опухолями. При этом в случае диагностики ЗОЯ, объем операции может зависеть от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и триместра беременности.

В I триметре беременности при I стадии дисгерминомы возможно выполнение сохраняющих операций. При остальных гистологических типах и стадиях необходимо выполнение стандартного комбинированного лечения. Во II триместре беременности возможен индивидуальный подход к объему операции в зависимости от конкретной клинической ситуации. В III триместре беременности при достижении срока жизнеспособности плода выполняется кесарево сечение, а затем - операция в стандартном для данной стадии объеме.

В случаях "чистых" дисгермином Iа стадии может быть выполнена органосохраняющая операция в объеме односторонней сальпингоофорэктомии и оментэктомии. Вопрос адъювантной химиотерапии при Iа стадии, по данным литературы, до конца не решен.

При наиболее частой ЗОЯ, сочетающейся с беременностью, - дисгерминоме Iа стадии, частота рецидивов после хирургического лечения не превышает 20%. Поэтому такие больные могут быть успешно лечены только хирургическим методом. При развитии рецидива у таких больных эффективна химиотерапия на базе платины в комбинации с блеомицином и этопозидом (Gershenson D.M. et al., 1990, Williams S.D. et. al., 1991).

За исключением "чистых" дисгермином и "чистых" незрелых тератом Iа стадии, все другие случаи герминогенных карцином, диагностированных в период беременности, должны подвергаться адъювантной химиотерапии на базе препаратов платины в связи с агрессивностью этих опухолей (Ito K. et al., 1984; Malone J.M. et al., 1986; Kim D.S. et al., 1989, Christman J.E. et al., 1990, Van der Zee A.G.J. et al., 1991; Farahmand S.H. et al., 1991).