Миелома есть системное заболевание костного мозга с образованием в нем узлов, состоящих из однородных костномозговых клеток. Нередко узлы миеломы именуют плазмоцитомами. Следует предпочитать наименование миелома, миеломатоз.

Патологоанатомическую картину этого заболевания впервые охарактеризовал О. А. Рустицкий в 1873 г. Он описал случай множественных опухолей костного мозга, состоявших из костномозговых элементов. Он подчеркивал, что эти опухоли "хотя и были множественными, но не явились в строгом смысле слова злокачественными". Это были, по О. А. Рустицкому, явления не гетероплазии, а гиперплазии костномозговых клеток. Они были повсюду связаны с костью, находились только в костях. О. А. Рустицкий назвал это заболевание миеломой, в данном случае множественной.

В дальнейшем Калер дал клиническую картину данного заболевания и сопоставил ее с изменениями, находимыми на секции.

Этиология заболевания остается неясной. Большинство больных находится в возрасте от 40 до 70 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины (примерно в 2 раза).

Патологическая анатомия. При миеломатозе в губчатом веществе плоских (ребра, грудина, кости черепа и таза) и коротких костей (позвонки) образуются узлы то более мелкие, то величиной до куриного яйца, то одиночные, то многочисленные, тесно расположенные. Узлы мягкие, серого или красного цвета. Пораженные кости становятся мягкими, легко режутся и гнутся. Ребра, ключицы, грудина подвергаются переломам.

Освобождающаяся из пораженных миеломатозным процессом костей известь может отлагаться в других органах, например в легких. Часть узлов не изменяет внешней формы кости, другие узлы, увеличиваясь в объеме, образуют мягкие круглые или веретенообразные выступы. В этих местах полностью исчезает костная ткань. При обработке кости и на рентгеновском снимке эти места представляются как будто пробитыми пробойником. Особенно отчетливо это видно на костях черепа.

При гистологическом исследовании узлов находят однородные в каждом отдельном случае клетки. Это или родоначальные клетки ретикуло-эндотелиального характера, или более дифференцированные - гемоцитобласты, миелобласты, эритробласты, или плазматические клетки. Соответственно говорят о миелобластической миеломе, плазмоклеточной миеломе и т. д. Наиболее часто встречается плазмоклеточная миелома. Плазматические клетки, видимо, ретикулярного происхождения.


Следует указать, что исследования пунктатов костного мозга при миеломах приводят авторов к убеждению, что нет различных форм миелом, нет миелом эритробластических, миелобластических и т. д. Все миеломы однородны по своему клеточному составу.

Миеломные клетки несколько отличаются от обычных плазматических. Они, как правило, более крупны. Отношение величины ядра к величине протоплазмы сдвинуто в сторону ядра (как это свойственно клеткам злокачественных опухолей). Ядро большинства клеток расположено эксцентрично. Хроматин его лежит то более рыхло в виде сетки, то более компактно.

Миеломные клетки находят в лимфатических узлах, почках, легких, печени (в перипортальных прослойках и непосредственно в почечной паренхиме). В селезенке плазматические клетки находят в просвете синусов.

При обширном миеломатозе можно найти очаги кровотворения в других органах. Негели объясняет их появление компенсаторным разрастанием миелоидной ткани в ответ на уничтожение ее в костном мозгу.

Наблюдаются различные клинические формы множественной миеломы. Относительно редко встречаются единичные узлы в бедренной кости, плечевой, височной (солитарная миелома), в нижней челюсти. Встречаются множественные миеломы, когда поражаются кости различных частей тела; узлы образуются и в прочих органах и тканях. П. П. Движков описал случай диффузного гиперпластического процесса, охватившего костный мозг (девочка 5 лет). Наконец, встречаются случаи с большим количеством миеломных клеток в крови. Эти случаи должны быть сближены с лейкозами (плазмоклеточные формы лейкозов).

Все эти формы рассматриваются и как различные стадии одного и того же миеломатозного процесса.

Миелома не дает метастазов. Отдельные узлы считаются "многоцентровым системным заболеванием костного мозга". Разрастание миеломы обычно ограничивается пределами надкостницы, так что нет характерного для истинной опухоли безудержного, разрушающего роста. Эти свойства отличают миелому от истинных опухолей.

Системный характер заболевания, встречающееся, хотя и редко, сочетание миеломы с лейкемическим составом крови заставляют утверждать, что миеломатоз есть своеобразное, но все же системное заболевание костного мозга.

Нередким осложнением миеломы является амилоидоз. Ф. Д. Вульф и А. И. Абрикосов в случае множественной миеломы нашли в одном из ее узлов "громадные залежи белковых кристаллов игольчатого и призматического вида". Они доказали принадлежность их к так называемому белковому телу Бене-Джонса. Отложения белковых масс наблюдаются и в прямых канальцах почек.

Симптомы множественной миеломы. Заболевание начинается исподволь неопределенными болями в спине и боках, которые обычно определяются как "ревматические". Эти боли могут локализоваться в тех или других костях, в голове и т. п. Боли в костях при развитии болезни становятся резкими. Иногда отмечается появление припухлости на костях черепа, ребрах, ключицах. Эту припухлость часто связывают с травмой. В отдельных случаях болезнь проявляется впервые самопроизвольным переломом той или иной кости, чаще всего ребер или грудины. Перелом происходит при кашле, при том или ином напряжении.

Эти переломы могут быть не замечены больными и открываются случайно при исследовании.

П. В. Сиповский из 6 случаев миеломатоза отметил в 3 наличие патологических переломов костей.

В дальнейшем могут развиться различные явления в зависимости от роста опухолей: параличи при поражении позвоночника, сколиозы. резкие разнообразные болевые симптомы. В редких случаях параличи и парезы, видимо, могут быть объяснены нарушением кровообращения в центральной нервной системе в результате внутрисосудистых стазов красных кровяных телец. Подобные стазы можно наблюдать на периферии при помощи капилляроскопии. Иногда имеется повышение температуры. Оно может быть выраженным, достигая 38-39°. В этих случаях иногда говорят о лихорадочной форме болезни. Обследование внутренних органов - сердца, легких, печени, селезенки - не дает ничего характерного. В частности, ни селезенка, ни лимфатические узлы обычно не увеличены (при одиночных и множественных миеломах).

При давлении на определенные участки костей больные испытывают резкую боль. Больные сами обращают внимание на "шишки" на черепе, на припухлости ребер при единичных и множественных миеломах. В течение заболевания они увеличиваются в числе и объеме. В далеко зашедших случаях при большом поражении ребер грудная клетка уплощается. При вдохе верхняя часть грудной клетки западает, нижняя - расширяется. Внимательное исследование в этих случаях обнаруживает многочисленные переломы ребер, иногда и грудной кости.

Описаны случаи диффузного миеломатоза без характерного поражения костей.

Так, М. С. Дульцин, Ю. И. Лорие, Л. А. Данилова и Н. Д. Папуш сообщили о 3 больных, у которых заболевание вначале протекало как анемия. В костном мозгу обнаружено много плазматических клеток, гиперпротеинемия за счет различных фракций глобулинов, имелась спленомегалия. Авторы сближают миеломатоз с лейкозами типа ретикулезов. Об этом же свидетельствуют и экспериментальные данные: так, у некоторых мышей, которым впрыскивались экстракты органов больных лейкозами, развивался миеломатоз.

Изменения состава белков плазмы крови могут вызвать так называемую самозадержку гемолиза при постановке реакции Вассермана.

При длительном стоянии на холоду сыворотки крови больного миеломой удалось наблюдать выпадение своеобразных белковых кристаллов. Это протеин, не встречающийся в сыворотке нормальной крови (белок Бенс-Джонса).

А. В. Русаков считал наиболее вероятной гипотезу, что бенс-джонсовские белки происходят из кости в результате нарушения внутрикостного интрацеллюлярного белкового обмена.

По мнению Магнус-Леви, тело Бенс-Джонса образуется в миеломатозных узлах костного мозга.

При разлитых формах миеломы бенс-джонсовский белок наводняет кровь и осаждается в почках как в выделительном органе. Здесь он вызывает нарушения структуры их и приводит к функциональной недостаточности. Белковое вещество Бенс-Джонса определяется в моче приблизительно в половине всех случаев. При нагревании мочи до 60° выпадает обильный осадок. При дальнейшем нагревании до 90° этот осадок исчезает и снова появляется при остывании мочи. Последние исследования позволяют отнести протеин Бенс-Джонса к глобулинам. Под конец жизни наблюдается изостенурия, азотемическая уремия (без гипертонии и гипертрофии левого желудочка сердца). Бывает фосфатурия с изменением кислой реакции мочи на щелочную.

Нередко наблюдается значительная альбуминурия. Иногда белок в моче появляется внезапно и в больших количествах. В других случаях сравнительно небольшая альбуминурия сменяется большим количеством белка. Эта особенность течения нефротического процесса, видимо, объясняется закупоркой мочевых канальцев цилиндрами Бенс-Джонса. А. В. Русаков изменения почек называл остеогенными нефропатиями.

Очень важно рентгенологическое исследование (обязательны снимки). В плоских костях - костях черепа, ребрах, грудине, костях таза, лопатках - находят просветления, обычно множественные, круглой формы. Окружающая костная ткань в некоторых случаях уплотнена.

Со стороны крови с течением времени развивается анемия гипохромного, иногда гиперхромного типа, гемоглобин падает до 60-40%, эритроциты - до 4-3 млн.

Обычно наблюдается небольшой лейкоцитоз - 10 000-12 000 лейкоцитов в 1 мм3 - за счет увеличения числа нейтрофилов. В крови при данном заболевании обычно совершенно отсутствуют молодые костномозговые элементы из ряда белых кровяных телец: нет миелоцитов и их предшественников. Плазматические клетки встречаются и в периферической крови. При распространенном миеломатозе перед смертью иногда кровь наводняется малодифференцированными гистиоцитарного характера клетками. Количество тромбоцитов, видимо, нормально, но вопрос этот еще неясен. В терминальной стадии число их может упасть; в соответствии с этим появляются признаки геморрагического диатеза: петехиальная сыпь и пр.

В 2 из 4 случаев, сообщаемых А. Ф. Коровинковым, были явления геморрагического диатеза. В одном из них исследование крови обнаружило тромбопению - 78 000 пластинок в 1 мм3.

Вязкость крови увеличена, ускорена свертываемость крови и замедлена ретракция сгустка. Красные кровяные тельца быстро собираются в кучки, что затрудняет их подсчет. На последний симптом обратил внимание Рунеберг.

Нередко увеличено количество кальция в плазме крови в связи с мобилизацией его из костей.

Чрезвычайно большое значение в диагностике и в изучении клеточного состава костного мозга при миеломе приобрела пункция костного мозга. При пункции в области миеломатозного узла (грудина, ребра) игла проходит с чрезвычайной легкостью через кортикальный слой в мягкую массу опухоли. В пунктате характерные для миеломы клетки.

Резко преобладают миеломные ("плазматические") клетки среди других элементов костного мозга. В пунктате грудины (при отсутствии в данном участке миеломатозной опухоли) находят выраженный эритропоэз и лейкопоэз, но он может быть и угнетен. Рядом с обычными клетками костного мозга находят характерные миеломные клетки, то одиночные, то в синцитиальной связи. Отчетливо выражены переходы от ретикуло-эндотелиальных клеток к плазматическим.

А. Ф. Коровников в пунктате грудины находил все переходы от ретикулярных клеток к клеткам плазматического типа. М. И. Аринкин предполагал, что ретикулоэндотелий, в данном случае костного мозга, утратил способность дифференцироваться в сторону нормальных клеточных элементов крови и в состоянии продуцировать только плазматические клетки.

Следует иметь в виду, что отсутствие в данный момент в пунктате плазматических клеток еще не говорит против диагноза миеломы.

Нередко при полном отсутствии плазматических клеток в периферической крови их все же находят до 80% всего клеточного состава пунктата. Часто в пунктате они обнаруживаются в виде гнезд.

С прогрессированием процесса обычно наступает тяжелое малокровие.

Иногда наблюдается и наводнение периферической крови плазматическими клетками - плазмоклеточная форма лейкоза.

Плазмоклеточный лейкоз - редкое и поэтому недостаточно изученное заболевание. Заболевание начинается исподволь, тянется несколько месяцев, реже несколько лет (до 6 лет). Болеют чаще мужчины. Это болезнь пожилых людей, за 40 лет. Развиваются общие явления: слабость, похудание. Температура обычно не повышена. Иногда имеется некоторое увеличение печени и селезенки. Лимфатические узлы обычно не увеличены.

Нарастающее малокровие гипохромного характера (количество гемоглобина падает до 50-30% и ниже, эритроцитов - до 3,5-1,5 млн. в 1 мм3 крови). Количество лейкоцитов около 100 000 в 1 мм3, чаще ниже. Нередки сублейкемические и алейкемические цифры (около 10 000).

Как правило (так же как и при всех лейкозах), количество кровяных пластинок уменьшено до 60 000-30 000.

В крови имеется то большее, то меньшее количество миеломных типичных клеток (25-50%, реже меньше, иногда до 70-80%). Наряду с миеломными клетками в крови обычны миелоциты и эритробласты.

В пунктате костного мозга имеется значительное преобладание миеломных клеток (80-90% всех ядросодержащих элементов).

Инфильтрацию плазматическими клетками находят, кроме костного мозга, в печени, селезенке, лимфатических узлах, легких, почках.

Указывается, что клетки при одиночной миеломе, множественных миеломах и плазмоклеточных лейкозах идентичны и что это различные формы одного и того же болезненного процесса. В одних случаях имеются опухолевидные образования, в других - заболевание лейкемического характера без образования отдельных узлов. Такая трактовка этих трех болезненных форм позволяет сближать миеломатоз с опухолями.

Интересен случай, приводимый А. Вороновым. К типичному хроническому лейкозу через год присоединились явления множественного миеломатоза.

Диагноз. Диагноз ставится на основании болей в костях, образования в них опухолей, переломов. Прямые указания дает рентгенография и пункция костного мозга. Важное диагностическое значение также имеет и нахождение в моче белкового вещества Бенс-Джонса. Необходимо детальное исследование крови и пунктата костного мозга.

Следует иметь в виду необходимость дифференцировать миеломатоз от плазмоклеточной реакции, которая, как указано, может быть при различных инфекционных заболеваниях, метастазах опухолей, лейкемии (особенно после облучения лучами Рентгена). Необходимо внимательно изучать плазматические клетки пунктата. При миеломе они, более закономерно имеют ядрышки, часто встречаются митозы; клетки бывают не только изолированными, но и находящимися в синцитиальной связи друг с другом.

Лечение миеломы. Миелома - заболевание прогрессирующее, неизлечимое при современном состоянии знаний. Со времени появления первых отчетливых симптомов длится 1-Н/г года. Может принести временное облегчение рентгенотерапия (как местное облучение, так и общее облучение всего тела). Применяется фовлеров раствор по 10-15 капель 3 раза в день. Проводится лечение уретаном - по 1,5-3 г в день. При этом падает температура, исчезают боли в костях, гиперпротеинемия и протеинурия. Субъективное улучшение наблюдается примерно в половине случаев. Только в 20% случаев отмечается улучшение со стороны состава крови и в отношении поражения костей. Уретан дается в течение 2-4 недель.

Солитарные миеломы раньше удаляли хирургическим путем. Однако миеломатозный процесс обычно возникает в других частях тела (пункция костного мозга и при солитарных миеломах показывает наличие миеломных клеток в костномозговой ткани).

Лоуренс и Вассерман испытали лечение радиоактивными изотопами у 24 больных и пришли к неопределенным результатам. Средняя продолжительность жизни при всех видах лечения и без него составляет, по их данным, примерно 19 месяцев. Эти же авторы указывают, что солитарные миеломатозные узлы при рентгенотерапии не прогрессировали в течение 7 лет.

По данным клиники И. А. Кассирского, лечение радиоактивным фосфором себя не оправдало. Все же отдельные случаи с ремиссиями до 1 года при лучевой терапии американскими авторами отмечены.

При анемии рекомендуются переливания взвеси эритроцитов по 150-200 мл, а не цельной крови.

В 1945 г. Снайпер впервые ввел в практику лечение амидином в комбинации с бедной белками диетой. Этот препарат был применен на том основании, что он оказался эффективным при лейшманиозе. который подобно миеломной болезни сопровождается гиперглобулинемией.

Г. А. Алексеев указывает, что, по его данным, при лечении амидином наблюдается, и то далеко не всегда, лишь симптоматический эффект (уменьшение болей, снижение температуры). В общем надо признать, что и этот метод не является эффективным.