Частый вопрос, который приходится слышать врачу от своих пациентов: «Как вылечить метастазы?». К сожалению, это сложная и до конца не решенная проблема на стыке общей онкологии, нейрохирургии и радиологии. В США ежегодно регистрируется до 170 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга. По данным аутопсии от 24 до 45% всех онкологических больных имеют интракраниальные метастазы.

Первичные опухоли мозга (рак мозга) - это большая группа онкологических заболеваний, которые зарождаются в ткани самого мозга, встречаются достаточно редко, и не очень часто образуют метастазы. Окончательного ответа о патогенезе, этиологии и причинах рака мозга нет. В основном они встречаются у пожилых людей, но при этом наблюдается значимая заболеваемость среди детей и подростков. К провоцирующим факторами развития можно отнести вредные факторы окружающей среды, курение, наследственность и др. Удаление опухоли головного мозга при различных стадиях рака головного мозга также не гарантирует отсутствие в будущем появления новых очагов заболевания в других участках головного мозга.

Развитие метастазов рака в головной мозг. вызывая физические и психические нарушения, приводит к быстрой инвалидизации больных и значительной социальной дезадаптации. Основная задача, стоящая перед онкологами и нейрохирургами на данной стадии заболевания – продление жизни с сохранением при этом ее максимально возможного качества.

Принципиально возможно четыре основных метода лечения метастазов рака в головной мозг, которые используются самостоятельно или в комбинации друг с другом. Попытаемся вкратце описать преимущества и недостатки каждого из них. Но прежде отметим один принципиальный момент, касающийся предварительной диагностики. Наиболее информативным методом выявления внутримозговых метастазов является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением . Попытки поставить диагноз метастатического поражения мозга, рака мозга, прогноз его развития на основании рентгеновской компьютерной томографии или МРТ без контрастного усиления не могут считать полными. В лучшем случае они констатируют сам факт различных стадии рака мозга, сопряженной с метастатическим поражением, но в большинстве ситуаций не дают четкой информации о точном количестве, форме и размерах злокачественных образований и локализации процесса (Рак мозга фото 3 ).

Эти данные архиважны для выбора наиболее адекватной тактики лечения, призванной остановить распространение метастатического процесса, добиться контроля опухолевого роста, или проще говоря, отвечая на вопрос пациентов «вылечить метастазы». К сожалению, во многих, даже ведущих онкологических учреждениях страны этим часто пренебрегают.

1. Нейрохирургическое вмешательство. Оправдано при наличии единичного метастаза (pdf )или нескольких (2-3), как правило, крупных (несколько сантиметров) опухолей, расположенных в хирургически доступных и нефункциональных зонах. При этом примерно в 14% случаев отмечается появление новой или нарастание имевшейся неврологической симптоматики. При наличии опухоли большого объема, вызывающей грубое сдавливание головного мозга, а также при наличии выраженного перифокального отека, удаление опухоли мозга (метастаза) способствует улучшению состояния больного и достаточно быстрому регрессу отека.

Вероятность рецидива опухоли в зоне оперативного вмешательства – от 10 до 50%. Средняя выживаемость среди пациентов, подвергшихся нейрохирургическому лечению, значительно варьирует из-за перевеса разных типов опухолей в разных сериях и в среднем составляет 8-9 месяцев. Минимальная длительность госпитализации при метастаза лечении хирургическим путем составляет около 2 недель. Фактором, ограничивающим возможность проведения операции, является наличие активного опухолевого процесса в легких и печени (ввиду высокого риска дыхательной и печеночной недостаточности во время операции и в раннем послеоперационном периоде) или наличие другой тяжелой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, декомпенсированный сахарный диабет и т п.). Т.о. даже когда хирургическое удаление метастаза успешно, оно играет паллиативную роль.


Наличие множественных, и/или мелких, и/или глубинно расположенных метастазов рака в головной мозг в большинстве случаев является противопоказанием для оперативного лечения.

2. Облучение всего мозга (ОВМ). Известная и широко доступная методика. До недавнего времени являлась фактически единственной, позволявшей бороться с множественным метастатическим поражением головного мозга. ОВМ проводится в разных режимах фракционирования, чаще всего в суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр за 5 сеансов, 30 Гр за 10 или 15 сеансов или 40 Гр за 20 сеансов. Однако повышение СОД не приводит к улучшению прогноза для жизни, а увеличение дозы на головной мозг за один сеанс (разовая очаговая доза – РОД) повышает риск острых (тошнота, рвота, выпадение волос) и отсроченных (нарушение памяти, снижение интеллекта) постлучевых реакций (до 40%). В связи с этим же, ОВМ в подавляющем числе случаев проводится только один раз в жизни.ОВМ не имеет явной альтернативы при множественных (свыше 10) метастазах, метастатическом распространении по оболочкам мозга или его желудочковой системе.Часто применяется после хирургического удаления опухолей, для снижения вероятности рецидива в месте операции. Однако, в среднем, контроль роста метастазов после проведения ОВМ, ограничивается 4-6 месяцами, после чего возможен как продолженный рост облученных метастазов, так и появление новых. Бытующее мнение, в первую очередь среди онкологов, о целесообразности «профилактического» ОВМ, в настоящее время считается спорным, и, по сути, может быть показано лишь при мелкоклеточном раке легкого. В то же время, некоторые гистологические виды злокачественных опухолей, например, меланома, почечно-клеточный рак, саркомы – невосприимчивы к ОВМ. Таким образом, ОВМ было и остается важным методом паллиативного лечения онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга

3. Химиотерапия. Применение лекарственных препаратов токсичных по отношению к опухолевым клеткам является важной составляющей терапии онкологических больных. Однако, при метастатическом поражении головного мозга, возможности и эффективность данного метода лечения резко ограничиваются наличием т.н. гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Он представляет собой клеточную ультраструктуру, отделяющую мозговое вещество от кровотока. Основное его назначение – ограничить поступление в мозг различных вредных веществ, а также исключить контакт с собственной иммунной системой организма. Подавляющее большинство современных химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении первичных внемозговых опухолей, оказываются не в состоянии воздействовать на их метастазы в мозге, т.к. не проникают через ГЭБ. Те же препараты, которые преодолевают ГЭБ и используются, в частности, в лечении первичных внутримозговых (не метастатических) опухолей, далеко не всегда эффективны в отношении опухолей метастатических. Из побочных эффектов следует отметить частые реакции в виде тошноты, рвоты, выпадения волос, а в более тяжелых случаях – угнетение кроветворной функции костного мозга. В настоящее время ведутся различные исследования и разработка схем химиотерапии внутримозговых метастазов, однако эффективность их не превышает 55-60%. Наиболее перспективные схемы лечения предполагают комбинированное использование химиотерапии и облучения всего головного мозга.

4. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ). Эффективность радиохирургии в контроле роста метастазов в среднем составляет около 92% (от 82 до 100%), что можно сравнить с эффективностью комбинированного применения хирургии + последующего ОВМ. При этом гистологический характер опухоли и ее расположение, и отношение к функциональным зонам не имеет принципиального значения. Нарастание неврологического дефицита отмечается только у 4% больных. Летальности вследствие процедуры нет. Средняя выживаемость составляет 10-12 месяцев. При этом основной причиной гибели данных пациентов чаще всего являются не внутримозговые метастазы, а прогрессия первичного очага или метастазов в других органах. В связи с этим следует особенно подчеркнуть важность диагностики и контролирующего лечения первичного очага и внемозговых метастазов, без чего радиохирургия метастазов в мозге не имеет большого смысла. С этой целью в большинстве случаев используется общепринятый онкологический поиск – рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов. При необходимости уточнения диагноза – компьютерная томография внутренних органов и другие методы. В последнее время, с появлением позитронно-эмиссионных томографов. появилась дополнительная возможность выявления «немых» очагов, но широкое применение данного метода диагностики сдерживается высокой стоимостью исследования и ограниченной доступностью (смотрите список позитронных томографов ).

Одним из основных преимуществ СРХ в лечении внутримозговых метастазов является незначительная лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, что делает возможным, при необходимости, неоднократное проведение данного лечения, а также ОВМ (например, при появлении новых метастазов). Стоит отметить, что среди специалистов до сих пор нет единого мнения о целесообразности обязательного сочетания СРХ и ОВМ. Большинство исследователей отмечают, что ОВМ у больных, ранее прошедших лечение «Гамма-ножом», на выживаемость достоверно не влияет. Хотя имеются данные об улучшении локального контроля роста внутримозговых метастазов при сочетании СРХ и ОВМ. Обычно количество метастазов, облучаемых за один сеанс СРХ, не превышает 10, т.к. в противном случае безопаснее и целесообразнее применять ОВМ.

Облучение, используемое в СРХ, в части случаев (около 7%) может вызывать локальную постлучевую реакцию, которая варьирует от перифокального отека до развития лучевого некроза в сроки от нескольких месяцев после СРХ и далее. В большинстве случаев данные реакции носят бессимптомный характер и не требуют специального лечения. Однако примерно у 5-6% больных с признаками лучевого некроза и обусловленными им неврологическими нарушениями, может потребоваться операция по удалению некротического очага. Развитию постлучевых реакций способствуют большие размеры облучаемой опухоли, а также индивидуальная чувствительность мозгового вещества к радиации.

«Гамма-нож» - высокоэффективный метод удаления метастазов в головном мозге (в т.ч. множественных), особенно у больных с отягощенным соматическим статусом. Радиохирургия одиночных и множественных метастазов имеет своей целью, прежде всего, обеспечение контроля их роста с сохранением максимально возможного качества жизни пациента, в определенных ситуациях являясь прямой альтернативой хирургическому лечению (Рак мозга фото 4. Возможность однодневного, амбулаторного лечения дает выигрыш во времени в тех случаях, когда наличие внутримозговых метастазов сдерживает активную лечебную тактику в отношении внемозговых очагов.