Меланома кожи в стадии локального процесса (I-II клинико-патологические стадии) может быть излечена хирургически, если к моменту операции по удалению первичной опухоли она не инвазировала глубокие слои дермы, содержащие лимфатические и кровеносные сосуды и, следовательно, не имела благоприятных условий для метастазирования.
Ситуация с прогнозом болезни в корне меняется, если появляются метастазы. Как правило, на начальном этапе процесс метастазирования захватывает лимфатические узлы ближайшего регионарного коллектора. Это уже III клинико-патологическая стадия болезни, которая на этой стадии также подлежит хирургическому лечению в объеме лимфаденэктомии, однако вероятность стойкого излечения после операции не превышает 25%, потому что, как правило, уже имеются микрометастазы в отдаленных тканях и внутренних органах.
Клиническая манифестация этих метастазов обычно происходит в сроки от 6 до18 месяцев после выполненной лимфаденэктомии и знаменует собой IV диссеминированную стадию болезни. Отдаленные метастазы могут возникнуть в мягких тканях, коже и лимфатических узлах, а также внутренних органах. Здесь они чаще выявляются в легких, печени, головном мозге, но могут также поражать надпочечники и лимфатический аппарат тонкого кишечника, иногда кости. Главной особенностью отдаленных метастазов меланомы является их множественность. Это сразу делает болезнь иноперабельной.
Поэтому чаще всего больные с IV стадией болезни являются кандидатами для системного лекарственного лечения. Однако в силу изначальной невысокой чувствительности меланомы к существующим противоопухолевым препаратам, крайне редко удается достигать полной регрессии метастазов и добиваться стойкого длительного излечения. Данное обстоятельство невольно повышает интерес к альтернативным методам, в частности хирургическому, в лечении отдаленных метастазов меланомы.
В РОНЦ РАМН этот подход далек от систематического применения. Иными словами существует крайне небольшое количество больных, у которых в лечении отдаленных метастазов меланомы предпочтение отдавалось хирургическому методу, а не химиотерапии.
Вместе с тем существует опыт других клиник, преимущественно крупных онкологических центров США, который позволяет составить мнение о том, насколько оправдана хирургическая "погоня" за отдаленными метастазами меланомы.
Лечение больных диссеминированной меланомой кожи зависит от нескольких факторов. Это локализация метастазов, их количество, скорость роста, характер предшествующего лечения и его результат, а также общее состояние больного и желание лечиться. Количество вовлеченных в метастатический процесс органов является наиболее значимым фактором, определяющим прогноз жизни больного. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в один орган составляет 7 месяцев, в два - 4 месяца, а в три и более - всего лишь 2 месяца. Относительно благоприятный прогноз может наблюдаться в случае изолированных кожных и мягкотканных метастазов, а также метастазов в лимфатические узлы, промежуточный прогноз - при легочных метастазах, и однозначно неблагоприятный - при поражении печени и головного мозга. Полное удаление метастазов "благоприятной" локализации дает вполне обоснованную надежду на длительное выживание у небольшого процента больных, что само по себе не является казуистическим.
В таблице 1 суммирован опыт 5 онкологических клиник США по хирургическому лечению отдаленных метастазов меланомы. В общей сложности количество больных этих серий составило 377. Серии больных из M.D.Anderson и John Wayne онкологических центров были самыми крупными и практически одинаковыми по количеству: 116 и 118 больных соответственно. Для оценки эффективности хирургического лечения были выбраны наиболее типичные варианты отдаленного метастазирования меланомы (кожа, подкожная клетчатка, легкие, головной мозг и желудочно-кишечный тракт), и для каждого из них приведена средняя продолжительность жизни (в мес.), а также представлена 2-летняя выживаемость. Следует подчеркнуть, что, хотя метастазы меланомы в печень встречаются довольно часто, тем не менее, в настоящий анализ они не были включены из-за очевидной среди хирургов тенденции к отказу от оперативного лечения у данной категории больных. Серия больных из John Wayne института отличалась от больных M.D.Anderson центра в худшую сторону, т.к. в ней было почти вдвое больше больных с метастазами в легкие и в желудочно-кишечный тракт и на 30% меньше больных с наиболее благоприятными кожными и подкожными метастазами.
Таблица 1. Средняя продолжительность жизни (мес.) больных с отдаленными метастазами меланомы кожи после их полного удаления
| Локали- зация мета- стазов* |
M.D. Anderson Cancer Center1 |
Memorial Sloan -Kettering Cancer Center Hospital2 |
University оf Alabama Hospitals3 |
Roswell Park Memorial Institute4 |
John Wayne Cancer Institute5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Кожа, подкожная клетчатка |
23 (65) | 25 (12) | 17 (13) | 31 (25) | 24 (36) |
| Легкие | 16 (26) | 19 (17) | 9 (17) | 9 (13) | 19 (46) |
| Головной мозг | 15 (16) | 7,5 (5) | 8 (17) | 5 (4) | 12 (17) |
| Жел.-киш. тракт(исключая печень) |
18 (9) | 15 (12) | 8 (5) | 8 (3) | 10 (19) |
| 2-летняя выжива- емость (%) |
15 | 21 | 16 | 31 | 45 |
*Количество больных указано в скобках
Несмотря на это выживаемость этой серии больных была существенно выше, и ее 2-летний показатель составил 45%. Безусловно, данный показатель превышает ожидаемый и объясняется тем, что в John Wayne клинике существует научная программа по циторедуктивным операциям при метастазах меланомы c последующей вакцинотерапией. Все остальные центры имели приблизительно одинаковый показатель 2-летней выживаемости, в среднем - около 20%, что приближается к известным статистическим показателям для меланомы кожи IV стадии.
Как относиться к такому результату? Оценивая известную для метастатической меланомы кожи эффективность лекарственной терапии, можно прогнозировать, что аналогичный показатель выживаемости после нее будет находиться в пределах от 10% до тех же 20%. Следовательно, хирургическая "погоня" за метастазами меланомы теоретически может принести пользу в виде улучшения показателя 2-летней выживаемости больных не больше, чем на 5-10%. Поэтому ее целесообразно осуществлять только в рамках научно-исследовательской программы.
Крайняя узость интервала между агрессивностью метастатической меланомы и лечебными возможностями против нее делает проблему применения хирургического метода лечения отдаленных метастазов в рутинном аспекте особенно деликатной.
1. Feun LG, Gutterman J, Burgess MA, et al. The natural history of resectable metastatic melanoma (stage IV melanoma). Cancer 50:1656, 1976.
2. Overett TK, Shiu MH. Surgical treatment of distant metastatic melanoma. Cancer 565:1222, 1985.
3. Wornom IL, Smith JW, Soong S-J, et al. Surgery as palliative treatment for distant metastases of melanoma. Ann Surg 204:181, 1986.
4. Wilson KS, Naidoo A. Hypertrophic osteoarthropathy. Mayo Clin Proc 54:208, 1979.
5. Wong JH, Skinner K, et al. The role of surgery in the treatment of nonregionally recurrent melanoma. Surgery 113:389, 1993.
