Лейкоз - заболевание с весьма многообразной клинической симптоматикой. Долгое время считали, что острый лейкоз - заболевание с внезапным началом и течением, подобным «молниеносному сепсису». В настоящее время твердо установлено, что острый лейкоз у большинства больных начинается постепенно и в своем развитии проходит три периода: начальный, полного развития болезни и терминальный. Для каждого периода характерны свои клинико-гематологические особенности.

Симптомы острого лейкоза. В начальном периоде заболевания дети поступают в клинику сравнительно редко. Поэтому основным источником для выявления клинической картины является анамнез. Тщательный опрос родителей позволяет установить, что задолго до появления выраженных симптомов острого лейкоза отмечались разнообразные жалобы со стороны детей, изменение их поведения и настроения. Повышенная утомляемость от игр и занятий, стремление детей полежать, отдохнуть, при этом большинство детей продолжает учиться или посещать детский сад. Они становятся раздражительными, замкнутыми и плаксивыми. У маленьких детей наблюдается понижение аппетита и потеря в весе, у старших - появляется рассеянность, ослабление памяти, понижение успеваемости. Температура в начальном периоде остается нормальной, иногда бывает субфебрильной и редко - повышенной.

Перечисленные симптомы начального периода острого лейкоза могут наблюдаться при многих других заболеваниях и поэтому не имеют решающего диагностического значения. Читать далее о симптомах острого лейкоза

Диагностика. При исследовании мочи больных острым лейкозом изменения (наличие белка, форменных элементов) обнаруживаются весьма редко. В отличие от хронического лейкоза функциональная способность почек сохранена. Однако при патоморфологическом исследовании почек часто обнаруживается их значительное увеличение с выраженной лейкемической инфильтрацией.

Терминальный период острого лейкоза является естественным продолжением периода полного развития болезни и является завершением лейкемического процесса. В клинике преобладают общие симптомы. Больные находятся в состоянии тяжелого токсикоза, они сонливы, вялы, адинамичны. Иногда у них возникают бред и галлюцинации, резко снижаются зрение и слух, поднимается высокая температура с резкими колебаниями (часто вследствие присоединившейся инфекции), сопровождающаяся ознобом и потом.

При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются глухость тонов, систолический шум, расширение границ сердца, аритмия (ритм галопа); пульс малый, частый; артериальное давление понижено; появляются общие отеки, одышка, иногда дыхание типа Чейн-Стокса. Отмечаются резкие боли в костях, дети отказываются от пищи, жалуются на боли в животе и страдают от неукротимой рвоты. Печень, селезенка и лимфатические узлы в терминальном периоде заболевания могут быть увеличенными, но иногда сокращаются. В этих случаях имеет существенное значение применяемое лечение, которое нередко до минимума сводит лейкемические проявления, но больные умирают от присоединившихся осложнений: пневмонии. сепсиса. кровоизлияния в мозг, гемогидроторакса, гематурии, желудочно-кишечных кровотечений и др.

Картина крови у больных острым лейкозом. Согласно современным представлениям о патогенезе лейкемического процесса, при остром лейкозе нарушается функция кроветворения. Поэтому основными гематологическими признаками заболевания являются: изменения качественного состава белой крови (появление в периферической крови незрелых патологических форм), анемия, тромбоцитопения; к менее постоянным признакам относится изменение количества лейкоцитов и ускорение РОЭ.

Основным критерием для диагностики и характеристики острого лейкоза являются показатели белой крови, при этом особенно важно определение ее качественного состава. В этой связи различают следующие варианты лейкозов.


1. Гемоцитобластозы (наиболее распространены). Лейкозы, при которых в периферической крови обнаруживается в типичных случаях преимущественное содержание незрелых патологических форм гемоцитобластов. Это - клетки с лептохроматической структурой ядра и нуклеолами. Большую трудность для диагностики представляют микрогенерации этих элементов, так как они похожи на лимфоциты. Лишь при внимательном просмотре препаратов удается определить в этих клетках грубо сетчатую и извилистую структуру ядра. Имеет значение одновременное нахождение в препарате мезо- и макрогенераций типичных гемоцитобластов, хотя бы в небольшом количестве. Иногда находят также незрелые патологические элементы с необычным ядром (розеткообразным, почковидным, полисегментированным, бобовидным, лапчатым и др.). В связи с этим указанные элементы называются парагемоцитобластами, их нередко смешивают с моноцитами.

2. Миелобластозы - лейкозы, при которых в периферической крови имеются незрелые патологические формы - миелобласты, которые содержат в цитоплазме азурофильную зернистость. В миелобласте отсутствует специфическая зернистость (нейтрофильная, эозинофильная, базофильная), что служит дифференциальным признаком, отличающим миелобласт от промиелоцита. Ядро миелобласта такое же, как у гемоцитобласта, иногда несколько грубее. Миелобласты могут быть в виде макро-, мезо- и микрогенераций.

3. Ретикулезы - лейкозы, при которых в периферической крови в зависимости от формы (лейкопенические, алейкемические) обнаруживается небольшое количество миелобластов и гемоцитобластов, а формула может быть нормальной и содержать небольшое количество микрогемоцитобластов или атипичных лимфоретикулярных клеток.

При ретикулезах основное диагностическое значение имеет исследование костномозгового пунктата. Одновременно необходимо тщательное динамическое наблюдение за периферической кровью.

Следует указать, что эти формы лейкозов при их динамическом развитии могут переходить одна в другую. Например, ретикулез нередко заканчивается типичным гемоцитобластозом, а гемоцитобластоз может перейти в миелобластоз и т. д.

4. Промиелоцитарно-миелоцитарный лейкоз - редкая форма заболевания, при котором в периферической крови преимущественно содержатся промиелоциты и миелоциты. В костном мозгу может быть аналогичная картина, но иногда в нем обнаруживается преимущественное содержание гемоцитобластов, что облегчает диагноз.

5. Лимфобластоз - очень редкая форма острого лейкоза. До сих пор школа русских гематологов считала, что этой формы острого лейкоза практически не существует, а диагноз лимфобластоза ошибочно ставится в тех случаях, где имеется микрогемацитобластоз в связи с ошибочным определением лимфоцитов вместо микрогемоцитобластов и микромиелобластов. В настоящее время за рубежом все больше появляется работ, в которых указывается на существование лимфатических лейкозов. Данный вопрос может быть решен лишь при детальном гистохимическом исследовании особенностей внутриклеточного обмена клеточных элементов; визуальное представление о клетках вряд ли может способствовать разрешению этого спора. Принято считать, что лимфобласт отличается от гемоцитобласта тем, что имеет в ядре несколько более компактную структуру хроматина и перинуклеарную зону.

6. Плазмоцеллюлярная форма острого лейкоза характерна преобладанием в периферической крови плазмоцеллюлярных гемоцитобластов с аналогичным содержанием их в костном мозгу.

7. Базофильная форма острого лейкоза отличается содержанием в периферической крови базофильных гемоцитобластов.

Лейкемическое зияние - обрыв кроветворения на определенном этапе, вследствие чего между патологическими клетками и зрелыми формами лейкоцитов нет переходов. Лейкемическое зияние обусловлено тем, что молодые патологические формы, продуцируемые при остром лейкозе, полностью утрачивают способность к дальнейшему созреванию. Лейкемическое зияние служит одним из дифференциально-диагностических признаков между острым и хроническим лейкозом. Степень выраженности лейкемического зияния зависит от течения процесса и фазы развития заболевания.

Подостро текущие формы острого лейкоза могут длительно протекать с незначительным содержанием незрелых патологических форм; особенно это относится к ретикулезам. На этом основании больным с изолированной опухолью средостения долго не могут поставить правильный диагноз, так как в периферической крови длительное время процент незрелых патологических форм весьма небольшой (2-3%). Кроме того, в самых ранних фазах заболевания количество незрелых патологических форм (гемоцитобласты, миелобласты и др.) может быть также небольшим. Только исследование костномозгового пунктата обычно способствует правильной диагностике заболевания. В зависимости от количества лейкоцитов различают следующие формы острого лейкоза: алейкемические или лейкопенические (число лейкоцитов ниже 10 000 в 1 мм3; может доходить до 300-400 в 1 мм3), сублейкемические (количество лейкоцитов от 10 000 до 30 000-50 000 в 1 мм3), лейкемические (количество лейкоцитов выше 50 000; может достигать 1 000 000 в 1 мм3).

Особенно трудными для диагностики являются алейкемические (лейкопенические) формы заболевания. При них в периферической крови часто наблюдаются микрогенерации гемоцитобластов и миелобластов, внешне похожих на лимфоцитов. Для правильной диагностики заболевания необходимо тщательное исследование костномозгового пунктата, а также трепаната, в которых обычно обнаруживают выраженную гиперплазию костномозговой ткани. Существуют наблюдения, которые указывают на то, что при стойких лейкемических формах заболевания не имеется выраженной гиперплазии. Кроме того, бывают переходные формы, когда малое количество лейкоцитов внезапно сменяется непрерывным нарастанием их числа, что нередко свидетельствует об обострении процесса или переходе его в терминальную фазу. Нередко в результате проводимого лечения число лейкоцитов резко падает, до 350-800 в 1 мм3, подобные случаи наблюдаются и без лечения.

Происхождение анемии при остром лейкозе зависит от поражения органов кроветворения и гемолиза. Thile считает, что в происхождении анемии при остром лейкозе имеет значение спленопатия. М. С. Дульцин и Г. Круглова указывают на то, что анемия при лейкозах имеет гипопластический характер. Таким образом, происхождение анемии при лейкозах еще недостаточно изучено. Однако она законно считается «барометром» лейкемического процесса. Необходимо учитывать то обстоятельство, что анемия при лейкозах развивается не сразу, и в начальной фазе его может быть весьма слабо выраженной. У больных с подострыми формами заболевания гемоглобин длительно может держаться на уровне 50-60 единиц. Под влиянием терапии число эритроцитов и гемоглобина даже без переливания крови нормализуется. Число ретикулоцитов может варьировать в широких пределах (от 1 до 100 на 1000 эритроцитов). РОЭ не может считаться симптомом, показательным для лейкоза. Она может быть как высокой, так и нормальной. Особенно высоких цифр РОЭ достигает при генерализованных и опухолевых формах лейкоза.

Число тромбоцитов у детей с геморрагическими формами острого лейкоза обычно снижено уже в начале заболевания и остается низким впоследствии. Малое число тромбоцитов на протяжении острого лейкоза объясняется не только недостаточным их производством, но и повышенным распадом. Тромбоциты у больных с лейкозом изменяются по форме, величине и степени окраски появляются так называемые дегенеративные формы. При заметном колебании числа тромбоцитов в течение заболевания у всех детей наблюдалось их неуклонное снижение, вплоть до полного исчезновения. Анализ клинических и гематологических показателей позволяет отметить связь между числом тромбоцитов и степенью геморрагических проявлений. Внезапное снижение количества тромбоцитов у больных, как правило, является предвестником усиления геморрагических явлений. Уже на ранних этапах развития острого лейкоза исследование костномозгового пунктата обычно обнаруживает повышенное содержание незрелых патологических форм гемоцитобластов, миелобластов, парамиелобластов, лимфоретикулярных клеток и т. д. Содержание их в костномозговом пунктате, как правило, выше, чем в периферической крови. В случаях подострого течения лейкоза незрелые формы составляют от 5 до 30- 45%. При бурном развитии процесса очень быстро наступает почти полное замещение нормальных клеточных элементов незрелыми патологическими формами.

Диагностическое значение исследования костномозгового пунктата велико на ранних этапах развития острого лейкоза и особенно ретикулеза и алейкемических форм лейкоза, при которых изменения в периферической крови незначительны.

Применение лечебных средств даже в течение нескольких дней в отдельных случаях может изменить картину, характерную для лейкемического процесса, и тем затруднить диагностику заболевания, особенно если дозы препаратов были значительными. В подобных случаях часто приходится дифференцировать лейкоз с гипопластической анемией, эритромиелозом и симпатогониомой.

Исследование костномозгового пунктата абсолютно обязательно для постановки диагноза, без которого нельзя начинать лечение цитотоксическими веществами, которые при неподтвержденном диагнозе могут принести непоправимый вред больному.

Ведущим симптомом терминального периода заболевания является анемия, наблюдаемая у 100% больных. У большинства больных гемоглобин снижается до 15-30 единиц, иногда до 6-8 единиц. Число эритроцитов колеблется от 2 000 000 до 1 250 000 в 1 мм3, снижаясь иногда до 600 000-400 000 в 1 мм3. Препараты периферической крови и костномозгового пунктата у больных почти одинаковые, нормальные элементы в них замещены патологическими (гемоцитобластами и миелобластами и др.). Лейкемическое зияние имеется почти у 100% больных, тромбоцитонения резкая, РОЭ чаще ускоренная.

Эритромиелоз (синдром ди Гульельмо). К редким формам лейкоза относится эритромиелоз, впервые описанный ди Гульельмо. Большинство гематологов в настоящее время считает, что эритромиелоз не является самостоятельной формой заболевания и рассматривают его как вариант острого миелобластоза.

Характерной особенностью эритромиелоза является гиперплазия и анаплазия красного ростка с нередким последующим развитием миелобластной гиперплазии. Картина периферической крови при эритромиелозе вначале может быть малохарактерной: почти всегда имеются эритробласты и нормобласты, число лейкоцитов умеренно увеличено или остается в пределах нормы, отмечается тромбоцитопения.

Важный диагностический критерий - картина костного мозга. При наличии выраженной гиперплазии с преобладанием эритробластов и нормобластов (до 70-80 и более) имеются мегалобластоидные эритробласты, эритробластическое «зияние» - разрыв между ортохромными и базофильными эритробластами. Как правило, заболевание, начавшись как эритромиелоз, заканчивается картиной типичного гемоцитобластоза. У детей эритромиелоз встречается редко. Клиническая его картина мало характерна: печень, селезенка и лимфатические узлы обычно слабо или совсем не увеличены. Геморрагический синдром длительно выражен весьма слабо. Течение заболевания подострое и весьма длительное даже без лечения (до 2-3 лет).

Опухолевые формы лейкоза. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются опухолевые формы лейкоза - ретикулезы. Согласно нашим данным, они составляют до 25% больных лейкозами.

Для этих заболеваний характерен выраженный опухолевой рост в любом органе (почки, поджелудочная железа, зобная железа, кожа, жировая клетчатка).

Хлорлейкоз. Это заболевание является одним из вариантов опухолевой формы лейкоза. Удельный вес хлорлейкоза среди общего числа лейкозов невелик (2-3%). Заболевание встречается чаще у детей. Лицо больного может быть весьма характерным, что позволяет безошибочно ставить диагностику заболевания. Вытянутая форма черепа с запавшей переносицей и в большей или меньшей степени выраженным пучеглазием. Лимфатические узлы, печень и селезенка могут длительно оставаться неувеличенными. Иногда у больных с хлорлейкозом не имеется характерного внешнего вида; в этом случае диагностика затрудняется. У больных с хлорлейкозом часто наблюдается неврологическая симптоматика: парезы, параличи, невралгии, головная боль. Геморрагический синдром длительное время выражен умеренно.

Со стороны крови также могут отмечаться некоторые особенности. Наличие миелоцитарного сдвига в формуле с малым количеством бластных клеток, иногда преимущественное содержание сегментоядерных элементов. Лейкемическое зияние выражено слабо. Значительно реже у больных обнаруживается картина, типичная для острого лейкоза с преимущественным содержанием гемоцитобластов и миелобластов. В терминальных фазах заболевания в периферической крови имеется бурное нарастание незрелых патологических форм. Такая же картина наблюдается и в костном мозгу.

При патоморфологическом исследовании у больных, помимо гиперплазии органов, выявляется своеобразная зеленая опухоль, которая располагается в костях черепа, ребер, глазницах (при последней локализации отмечается экзофтальм). Одновременно опухоль прорастает в различные органы: печень, селезенку, почки, мышцу сердца, грудные железы. Зеленая окраска опухоли зависит от наличия в ней пигмента порфирина (продукта неполного синтеза гемоглобина), на свету окраска быстро исчезает.

Продолжительность течения острого лейкоза весьма различна. В последние годы благодаря применяемому лечению стало возможным удлинить жизнь больного до 2-3 лет. Что касается длительности жизни больного (без лечения), то в среднем она колеблется в пределах от 2 до 11 месяцев. По течению выделяют три формы острого лейкоза: острейшая, острая и подострая.

Острейшая (генерализованная) токсическая форма отличается чрезвычайно бурным течением, продолжается не более 2-3 месяцев. Ремиссии в течение заболевания наблюдаются редко, лечение малоуспешно.

При острой форме течение заболевания менее бурное, волнообразное; периоды относительного благополучия сменяются периодами обострения с неуклонным ухудшением состояния, если больной не получает лечения. Длительность заболевания от 3 до 8 месяцев. В течение заболевания могут возникать спонтанные ремиссии.

Подострая форма отличается от предыдущих медленным развитием основных клинико-гематологических симптомов и потому более длительным течением. Длительность течения заболевания (без лечения) от 8 до 11 месяцев, иногда более года. Спонтанные ремиссии в этой группе лейкозов наблюдаются наиболее часто. Лечение более успешно.

Лейкмоидные и лимфатические реакции. Лейкемоидные реакции - ответ организма на различные заболевания и патологические состояния, выражающиеся в изменении картины периферической крови, реже - костномозгового пунктата. Различают два типа лейкемоидных реакций: 1) миелоидную, когда в периферической крови больных наряду с изменением числа лейкоцитов (чаще лейкоцитоз, реже лейкопения) отмечается сдвиг влево с появлением всех переходных форм, а иногда и довольно большого количества миелобластов; 2) лимфатические реакции, когда в периферической крови больных наряду с увеличением числа лейкоцитов (реже лейкопенией) имеется лимфоцитоз. Лейкемоидные реакции миелоидного типа могут быть при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза. дизентерии и опухолях. Лимфатические реакции у детей отмечаются при хронической туберкулезной интоксикации, коклюше. краснухе. ветряной оспе и др.

Эозинофильные лейкемоидные реакции представляют собой появление в периферической крови повышенного содержания эозинофилов (от 20 до 60-70%); возникают у детей с глистной инвазией. Одновременно рентгенологически в легких могут обнаруживаться эозинофильные инфильтраты. Иногда эти реакции наблюдаются при лямблиозе. коллагенозах и различных аллергических состояниях. Нередко причину возникновения их выяснить невозможно.

Основными критериями для диагностики лейкемоидной реакции являются следующие: связь с основным заболеванием; отсутствие большого количества незрелых форм в периферической крови больных; отсутствие лейкемического зияния; в пунктате костного мозга не обнаруживается выраженного омоложения.