Основное направление развития клинической онкологии — свое­временная диагностика рака. Даже при условии полной ясности причин появления и развития злокачественных опухолей проблемы своевременной диагностики рака будут занимать ведущее место. Чем раньше диагностирован рак, тем лучше результаты лечения. Успешное проведение в жизнь принципов своевременной диагностики опухолей требует определенных органи­зационных мер. В нашей стране создана государственная онкологи­ческая служба. Основной задачей ее являются учет и организация своевременной диагностики рака. Чем меньше опу­холь, тем она меньше имеет клинических проявлений. Однако из этого правила есть исключения в ту или другую сторону, и это дол­жен знать каждый врач. Своевременной диагностика рака считается в том случае, если ее размеры малы и она не имеет метастазов. Однако в строгом смысле ранним раком следует называть локализованный рак, который располагается в органе в пределах одного тканевого элемента и степень местной рас­пространенности которого определяется не столько протяженностью по поверхности органа, сколько проникновением в глубину его. На­пример, рак желудка. расположенный только на слизистой оболочке желудка, после резекции желудка дает 100% пятилетних выздоров­лений; рак, проникший в мышечный слой желудка, — 70%, а рак же­лудка, проросший серозный слой, — только 20% пятилетних выздо­ровлений.

Принципы диагностики рака имеют свои особенности в зависимости от периода развития рака.

С клинической точки зрения развитие рака следует делить на три периода — пребластоматозное состояние, доклиническая опухоль, опухоль с клиническими проявлениями. Продолжительность течения каждого из них разная. Каждый последующий период короче преды­дущего и возможности предупреждения гибели больного от злокаче­ственной опухоли с каждым последующим периодом уменьшаются. Продолжительность периода пребластоматозного состоя­ния, когда еще нет злокачественного роста тканей, но есть пребла­стоматозное состояние, характеризующееся очаговой пролиферацией с атипией эпителия, может быть многолетней. Предрак может существовать у человека всю жизнь и не давать повода к развитию на их фоне злокачественной опухоли.

Второй период развития процесса (доклинический), когда на фоне пребластоматозного состояния появляются первые раковые клетки до первых клинических симптомов заболевания, оказывается тоже длительным. Для развития карциномы диаметром 1 см необходимо в среднем несколько лет. Наиболее легко проследить продолжительность развития злокачественной опухоли на примере рака легкого. Оказалось, что для роста периферической аденокарци­номы легкого диаметром до 1 см требуется 6—8 лет, для развития плоскоклеточного рака — около 5 лет, для развития недифференци­рованной карциномы — 2—3 года. Разви­тие злокачественной опухоли в доклинический период идет волнооб­разно. Темпы роста опухоли то замедляются, то ускоряются, а на слизистой оболочке желудка, например, субмикроскопическая изъязвившаяся карцинома может подвергнуться временной эпителизации.

Успешное лечение фоновых пребластоматозных состояний гаран­тирует больному полное избавление от вероятности заболеть злокаче­ственной опухолью на месте проявления этого пребластоматозного состояния, лечение рака в доклиническом периоде при большинстве злокачественных опухолей дает возможность добиться 80—100% пя­тилетнего выздоровления. Лечение же, начатое в клинической стадии, при большинстве онкологических заболеваний дает в среднем 3—15% пятилетних выздоровлений к числу зарегистрированных больных.

Первый период развития рака — это появление и прогресси­рование фоновых заболеваний, когда злокачественной опухоли еще нет, но есть заболевание, на фоне которого часто или редко, а иногда неизбежно рано или поздно развивается злокачественная опухоль. Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдения­ми установлено, что рак развивается на предуготованном фоне пребластоматозного состояния тканей. И почти у каждого больного, за­болевшего злокачественной опухолью, мы можем обнаружить это состояние: при раке желудка — это гастрит, полипозная болезнь, язва желудка, при раке молочной железы — некоторые формы мастопатии.

Ранняя диагностика

Диагностика рака на стадии пребластоматозных состояний включает в себя их ак­тивное выявление путем проведения профилактических осмотров населения с применением всех специальных методов обследования больного и правильную оценку клинических проявлений их при само­стоятельном посещении больным врача. У каждого больного предраком должна быть определена степень риска заболеть злокачествен­ной опухолью. Известно, что одни предраковые состояния, являясь облигатными, несут с собой высокую степень риска заболеть злока­чественной опухолью, а другие — меньший риск (факультативные предраки). При определении степени риска необходимо учитывать профессиональные и бытовые вредности, отягощенную наследствен­ность, возрастные факторы. Так, например, у легочного боль­ного максимальная степень риска и необходимость лечения и систе­матического ежегодного обследования определяются хроническим бронхитом, курением сигарет больше двух пачек в день, работой в шахте, руднике, возрастом старше 40 лет, заболеванием раком легкого в семье. У женщин максимальную степень риска забо­леваемости раком молочной железы составят, например, сочетание следующих неблагоприятных обстоятельств: более 10 абортов в анам­незе, отсутствие родов, бесконтрольный прием гормональных препа­ратов для лечения дисменорей, возраст 40—50 лет, наличие кистозно­фиброзной мастопатии с изолированным узлом фиброаденомы.

Выявление, лечение и диспансеризация больных с высоким риска возникновения онкологических заболеваний — один из основных путей ранней диагностики рака и предупреждения злокачествен­ных опухолей.


Во втором периоде развития процесса с появлением первых раковых клеток и до первых клинических симптомов рака задачи и методы диагностики рака другие. Доклинический рак дик­тует необходимость активного выявления заболевания среди здорового населения. В настоящее время твердо установ­лено, что для выявления злокачественной опухоли необходимо применять специальные методы исследования. Общеклиническое обследование больного не дает возможности вы­явить карциному диаметром несколько миллиметров. Активной диагностике рака, например, рака молочной железы помогают клинические методы, широкие показания к биопсии и цитологическим методам ис­следования при узловых формах мастопатии. Для диагностики докли­нического рака матки необходимо применять регулярное цитологи­ческое исследование клеточного состава шейки матки. Рак легкого следует активно выявлять, применяя флюорографию. Наиболее перспективный метод диагностики рака же­лудка на ранних стадиях — гастроскопия фиброскопом, делающая рак желудка визуальной формой рака. Диагностика рака в доклиническом периоде развития требует больших организационных мероприятий. Среди них прежде всего необходимо организовать при руководящей роли онкологических учреждений бронхологическую, гастрологическую, гинекологическую и другие службы, где можно было бы обеспечить инструментальное и лабораторное обследование лиц прежде всего с высокой степенью риска заболеваемости. Совре­менные возможности уточненной диагностики рака (рентгенологической, эндоскопической и цитологической) позволяют выявить его в докли­ническом периоде. Группа лиц с максимальным риском заболевае­мости должна подвергаться специальным профилактическим осмот­рам чаще чем 2 раза в год, лица с минимальной степенью риска — реже (раз в 2—3 года). Чтобы правильно и успешно вести эту ра­боту и получить от нее максимальный эффект, необходимо укрепле­ние районной онкологической службы.

Основная масса онкологических больных поступает на лечение в стационары в третий период клинического проявления заболевания при выраженной симптоматике. Чувствуя себя больным, пациент сам приходит на прием к врачу, и врач должен быть компетентным в онкологической патологии. Поскольку впервые больной приходит не к онкологу. а к участковому врачу в поликлинику или медсанчасть и даже к фельдшеру и принимает его терапевт. хирург и врач любой специальности, возникает необходимость в высокой онкологической компетенции и онкологической настороженности ме­дика любой специальности.

Анализ причин запущенности онкологических больных показывает, что при разных опухолях причины запущенности разные. При раке желудка и легкого очень велик процент запущенности за счет непра­вильной врачебной тактики и диагностических ошибок.

Этапы диагностики рака

Диагностику рака делят на два этапа. Первичная диагностика рака проводится там, куда больной приходит к врачу впервые: в поликлинике, медсанчасти, в сельской участковой больнице. Уточненная диагностика про­водится в стационаре, куда больной приходит на лечение, имея направление врача поликлиники, с диагнозом рака с подозрением на него. Уточненную диагностику рака проводят с целью определения степени распространения опухоли, морфологической верификации рака. После проведения уточненной диа­гностики рака проводят лечение. Основным этапом в своевре­менном распознавании опухолей является первичная диагностика рака на уровне поликлиники.

В условиях поликлиники при обследовании первичного больного основную роль в диагностике и определении необходимости приме­нения специальных методов обследования играют клинические ме­тоды, прежде всего анамнез. Анализ диагностических ошибок у онкологических больных, обследуемых в поликлинике, показывает, что они чаще всего возникают из-за того, что врач не соблюдает пра­вил обследования больного. Следует напомнить, что лучшей гарантией от таких ошибок является изучение симптомов «в глубину». У онко­логического больного со стертыми, неяркими проявлениями заболе­вания соблюдение этих правил диагностики рака очень важно. Разные опухоли имеют свою симптоматику в зависимости от орга­на, в котором развиваются, локализации ее в органе, стадии клини­ческого течения, анатомического типа роста и гистологического строения ее. В последнее время контрастные методы исследования позволяют получить изображение исследуемого органа, выявить его наружные, очертания, нередко структуру опухоли, например дольчатость сре­достения при газовом контрастировании его или сосудистый рисунок, узла хорионэпителиомы при ангиографии.