Плеоморфная аденома слюнной железы (смешанная опухоль) в ряду доброкачественных опухолей занимает первое место. Предложенный Р. Вирховым в 1863 г. термин «смешанная опухоль» отражает мнение, которого придерживались многие патоморфологи, сторонники эпителиального и мезенхимального развития опухоли. В настоящее время комплексные морфологические исследования позволяют говорить об эпителиальном генезе новообразования, а термин «смешанная опухоль» используется лишь условно, как отображающий разнообразие ее структуры. Это же касается и термина «плеоморфная аденома», используемого в европейской и американской литературе.
Макроскопическая картина плеоморфной аденомы слюнной железы довольно характерна: опухолевый узел в капсуле, четко отграничен от ткани железы, круглой или овальной формы, но может быть дольчатого вида. Капсула опухоли бывает различной толщины, может частично или полностью отсутствовать. В малых железах, в отличие от плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы, капсула чаще слабо выражена или отсутствует. На разрезе ткань опухоли белесоватая, блестящая, плотная, иногда с хрящевыми, студенистого вида участками, при больших размерах — с кровоизлияниями и некрозом.
Микроскопическая картина плеоморфной аденомы слюнной железы
Микроскопия демонстрирует морфологическое многообразие. Капсула опухоли бывает не всегда хорошо выражена, особенно когда миксоидные и хондроидные участки располагаются по периферии опухоли. Толщина капсулы колеблется в диапазоне 1,5-1 7,5 мм. В преимущественно мукоидных опухолях капсула может вообще не обнаруживаться и тогда опухоль граничит с нормальной тканью железы. Иногда опухоль выпячивается через капсулу и образует как бы отдельные псевдосателлитные узлы. Соотношение клеточных и стромальных элементов может значительно варьировать. Эпителиальный компонент включает в себя базалоидный, кубовидный, плоскоклеточный, веретеноклеточный, плазмоцитоидный, светлоклеточный типы. Реже обнаруживаются слизистые, сальные и серозные ацинарные клетки. Иногда эпителиальный компонент формирует большую часть опухоли — так называемая клеточная плеоморфная аденома. Этот феномен прогностического значения не имеет. Железистые просветы могут быть образованы мелкими кубическими или более крупными цилиндрическими клетками с эозинофильной зернистой цитоплазмой, напоминающими эпителий слюнных трубок. Нередко видны железистые трубки с двухслойным расположением клеточных элементов. Дифференциально-диагностические трудности возникают с аденокистозным или эпителиально- миоэпителиальном раком, при малом количестве исследуемого материала, если в протоках обнаруживаются миоэпителиальные клетки, морфологически сходные с люминальными клетками, или они имеют светлую цитоплазму и гиперхромные, угловатой формы ядра. Наличие плоскоклеточной метаплазии с образованием кератиновых жемчужин, наблюдаемой иногда в протоковых и солидных структурах, реже — слизистая метаплазия и светлоклеточные изменения могут ошибочно трактоваться как мукоэпидермоедный рак Миоэпителиальные клетки могут образовывать нежный сетчатый тип структуры или широкие поля веретеновидных клеток, напоминающие шванному. Онкоцитарные изменения, если они будут занимать всю опухоль, могут трактоваться как онкоцитома. Опухоли с выраженным липоматозным стромальным компонентом (до 90% и выше) носят название липоматозные плеоморфные аденомы слюнных желез.
После биопсии тонкой иглой может наблюдаться более выраженное воспаление и некрозы после спонтанных инфарктов. В таких опухолях видна повышенная митотическая активность и некоторая клеточная атипия. К тому же может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. Все эти изменения могут быть приняты ошибочно за малигнизацию. В некоторых опухолях выявляются признаки кистозной дегенерации с формированием «оправы» из опухолевых элементов вокруг центральной полости. Изредка опухолевые клетки можно увидеть в сосудистых просветах. Это видно в пределах опухоли и на ее периферии, что, как полагают, является артифициальными изменениями. Иногда опухолевые клетки видны в сосудах, удаленных от основной опухолевой массы. Тем не менее, данные находки не должны расцениваться как имеющие значение в биологическом поведении опухоли, особенно в смысле риска метастазирования.
Иммуногистохимия плеоморфной аденомы слюнной железы
Иммуногистохимически внутренние клетки протоков в трубчатых и железистых структурах позитивны к цитокератинам 3,6, 10, 11, 13 и 16, в то время как неопластические мио- эпителиальные клетки фокально позитивны к цитокератинам 13, 16 и 14. Неопластические миоэпителиальные клетки коэкспрессируют виментин и панцитокератин, непостоянно позитивны к белку Б-100, гладкомышечному актину, СЕАР, кальпонину, ННР-35. Измененные миоэпителиальные клетки также положительны к р53. Не-лакунарные клетки в хондроидных участках позитивны и к панцитокератину, и виментину, в то время как лакунарные клетки — только к виментину. Коллаген II типа и хондромодулин-1 присутствуют в хрящевом матриксе. Агтрекан обнаруживается не только в хрящевом матриксе, но и в миксоидной строме, и в межклеточных пространствах тубулярно-железистых структур.
Лечение плеоморфной аденомы
Плеоморфная аденома обладает способностью к рецидивированию и злокачественной трансформации. Рецидивы возникают в среднем в 3,5% случаев в течение 5 лет после операции и в 6,8% случаев — спустя 10 лет. По различным данным литературы, этот показатель колеблется от 1 до 50%. Различия в статистике рецидивов, вероятнее всего, вызваны включением в исследования случаев с нерадикальными операциями. до того времени, как субтотальная резекция стала основным методом лечения плеоморфной аденомы слюнной железы. Рецидивы чаще развиваются у больных молодого возраста. Основными причинами рецидивов есть:
— преобладание миксоидного компонента в структуре опухоли;
— различие в толщине капсулы вместе со способностью опухоли прорастать капсулу;
— отдельные опухолевые узлы, замурованные в пределах капсулы;
— «переживаемость» опухолевых клеток.
Многие из рецидивирующих аденом имеют мультифокальный тип роста, порой настолько распространенный, что хирургический контроль в такой ситуации становится достаточно сложным.
